作为波士顿的一名执业胸部放射科医师，本文作者之一（Hatabu 博士）在临床值班时每天都会遇到数名药物相关性肺炎 (DRP) 患者。有时 DRP 与 COVID-19 肺炎或放射性肺炎共存。最近，临床医生开始注意到与分子靶向治疗和免疫治疗相关的 DRP 发生率在癌症和先前存在的间质性肺病 (ILD) 或间质性肺异常 (ILA) 患者中增加。Fleischner Society 关于此主题的立场文件是非常有用的资源，并回答了有关 ILD 和 ILA 的许多常见问题。
什么是 ILA？ 
       ILA 是指在没有临床怀疑 ILD 的患者中可能与 ILD 相符的特定 CT 结果。ILA 越来越多地被认为是老年人肺部 CT 的常见特征，发生在 4% 至 9% 的吸烟者和 2% 至 7% 的非吸烟者中。ILA 与放射学进展、死亡率增加以及化疗和手术等医疗干预并发症的风险相关。1 第 1 组显示了 Fleischner 立场文件中提出的定义和三个子类别。ILA 被定义为“偶然发现的非依赖性异常，包括磨玻璃或网状异常、肺变形、牵引性支气管扩张、蜂窝状和非肺气肿囊肿，涉及至少 5% 的肺区，其中 ILD 不存在怀疑。” ILA 可细分为非胸膜下、胸膜下非纤维化和胸膜下纤维化 ILA。确定胸膜下纤维化类型的 ILA 很重要，它更有可能进展并与死亡率增加有关。ILA 患者的治疗取决于能否成功区分构成具有临床意义的 ILD 的 ILA 和亚临床的 ILA。Fleischner Society 提出了 ILA 患者的随访计划。 
ILA 何时成为 ILD？
        正如我们在上一节中所述，ILA 仅由特定的 CT 表现定义，而 ILD 的定义基于症状学、肺功能检查、CT，有时还通过组织学检查以及多学科讨论和共识。如该计划所示，在以下情况下，ILA 患者怀疑 ILD： 
1. 呼吸系统症状或体格检查结果可能与 ILD有关；
2. CT 上有广泛的疾病，定义为三个或更多肺区存在异常；
3. 肺功能或气体交换下降可能归因于 ILD。 
        这三个标准中的两个依赖于临床医生的评估，而不是 CT 结果。同样，重要的是要记住，ILD 是由临床医生对疑难病例进行额外多学科讨论后在临床上定义的，而 ILA 仅由 CT 发现确定。 
ILD/ILA 和分子靶向治疗/免疫治疗
        关于肺癌患者的 ILA，有两个方面需要考虑。第一个，如前所述，大多数 ILA 将在使用当前成像协议筛查肺癌的过程中检测到。第二个方面是 ILA 与肺癌治疗毒性和肺癌死亡率的关联。 
        最近的研究表明，治疗前 ILA 与癌症相关死亡率之间存在关联，包括接受手术切除治疗的早期肺癌患者，以及晚期、IV 期疾病和全身性损伤的患者。这种观察到的死亡率增加的实际原因尚不清楚，但研究表明与 ILA 和癌症治疗相关的肺损伤可能是重要因素。事实上，肺部放疗、全身化疗和靶向酪氨酸激酶抑制剂、免疫治疗检查点抑制剂和抗体-药物偶联物与预先存在 ILA 的患者肺炎风险增加有关。在接受立体定向放疗的早期 NSCLC 肺癌患者和接受至少 50-60 Gy 胸部放疗的 SCLC 患者中，预先存在的 ILA 会增加患者发生广泛性放射性肺炎的风险。鉴于肺癌危及生命的性质、免疫检查点抑制剂的潜在治疗相关副作用、治疗的益处以及 ILA 的不确定风险，临床医生需要与 ILA 患者讨论可能增加的肺炎风险。此外，接受这些治疗的 ILA 患者应通过连续胸部 CT 和肺功能检查密切监测药物相关性肺炎进展的迹象。将 ILA 状态视为治疗中的重要临床因素和肺癌患者临床管理决策的关键组成部分非常重要。ILA 状态应在风险与收益的背景下考虑，而不是作为是或否的确定性因素。
结论
         在肺癌筛查项目的背景下，ILA 基线的流行率可能会变得更加重要。开发和验证需要澄清 ILA 的标准和评估疾病程度的定量方法。显然需要进一步的流行病学和基于生物标志物的机器学习研究，以及新的队列研究，以确定 ILA 进展风险较高的群体，并阐明 ILA 可能对癌症管理的影响。对于肺癌患者，临床医生应将 ILA 视为计划治疗和监测时必须考虑的合并症。 


文章作者：Hiroto Hatabu，David C. Christiani
文章链接： https://www.iaslc.org/iaslc-news/ilcn/interstitial-lung-abnormality-interstitial-lung-disease-and-lung-cancer