减轻胸外科手术中的疼痛
更新时间：2022-01-19 17:02 来源： 转载 责任编辑： 肺癌共克
术后神经病变是我们胸外科实践中的常见主诉。传统上，这种情况被称为开胸术后疼痛综合征 (PTPS)，并且可能是开胸手术和胸腔镜手术后的长期并发症。这些类型的切口标志着择期手术引起急性和慢性疼痛的前两个原因。
慢性术后疼痛定义为在手术后 3 个月内持续或加重的疼痛。 这种疼痛的病因通常是多因素的。一些潜在的影响因素包括切开、牵开、切除、肋骨骨折、肋椎关节破坏、肋间神经损伤以及胸管或术中损伤引起的胸膜刺激。《疼痛杂志》的荟萃分析显示，开胸术后 3 个月和 6 个月的慢性神经病变发生率分别为 57% 和 47%。
术后即刻疼痛控制不佳会导致一些有据可查的并发症，包括肺炎和肺不张。中度和重度术后疼痛也与慢性疼痛发生率增加有关。
一项研究表明，积极的术后硬膜外镇痛似乎可以将术后 1 年开胸术后疼痛的发生率从 50% 降低到 21%。在过去几年中，我们采取了许多措施来改善急性疼痛控制，同时最大限度地减少围手术期阿片类药物的使用。在我们的机构，弗吉尼亚大学 (UVA)，这项工作采取了胸椎手术后恢复 (ERAS) 计划的形式。
ERAS 的主要目标是通过最佳实践的标准化和全面的术前和术后患者教育，帮助减轻接受胸外科手术的患者的生理和心理压力。ERAS 的一个关键组成部分是专注于减少阿片类药物的疼痛管理。就在手术前，我们通常会口服对乙酰氨基酚、加巴喷丁和塞来昔布。在术中，使用脂质体布比卡因进行局部神经阻滞是我们疼痛管理策略的一个固有部分。我们在局部神经阻滞方面取得了巨大成功，因此硬膜外导管现在仅用于预计疼痛会很严重的更广泛的手术中。生理盐水稀 释的布比卡因脂质体经皮或内部注射到入口上方和下方的多个肋间空间。 这种注射可以在注射后提供长达 96 小时的神经阻滞作用，平均缓解时间约为 48 小时。出院后，我们患者的大部分疼痛控制投诉可以通过再教育和确保出院药物的适当时间和剂量来解决。通常，患者需要保证他们在手术后的感受是预期的。
出院后，我们尝试通过使用不含阿片类药物的方案来限制我们的阿片类药物处方，包括每 4 小时交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬，以及每 8 小时使用加巴喷丁。使用的典型剂量范围是每天 3 次 650-1000 毫克对乙酰氨基酚、每天 3 次 400-600 毫克布洛芬和每天 3 次 100-300 毫克加巴喷丁。研究表明，1800-3600 毫克/天的加巴喷丁对治疗成人神经性疼痛有效且耐受性良好。然而，在 2019 年 7 月，加巴喷丁在弗吉尼亚州被视为附表 V 药物，同年晚些时候，美国食品和药物管理局发布了一份报告，警告接受包括加巴喷丁和普瑞巴林在内的中枢神经系统抑制剂患者的呼吸抑制。出于这个原因，我们倾向于以较低剂量开始加巴喷丁，并在耐受时向上滴定。
研究表明，PTPS 的发生率和严重程度通常会随着时间的推移而降低。如果我们的药物滴定努力不成功，我们的下一步是将患者转诊至慢性疼痛诊所。我们的疼痛管理同事通过进一步调整剂量来优化药物治疗方案，或者开始使用普瑞巴林和度洛西汀等替代药物。对于有严重神经性疼痛的患者，我们要求考虑进行肋间神经阻滞。这些神经阻滞通常由局部注射麻醉剂和类固醇辅助剂组成。数据表明，虽然这些方法通常可以缓解疼痛，但通常只能持续几周到 2 个月。 UVA 的疼痛诊所使用布比卡因进行至少一个试块；如果这提供了缓解，则添加类固醇以延长作用持续时间。如果患者在服用类固醇辅助剂后得到一个月或更短的缓解，则有时会添加可乐定以进一步延长麻醉持续时间。UVA 通常不使用酒精进行神经溶解，但在文献中有所报道。不幸的是，关于神经阻滞治疗 PTPS 的总体疗效的高质量数据并不多，因此需要随机对照试验。
尽管我们在胸外科手术后的术后疼痛管理方面取得了很大进展，但仍有改进的空间。我们将继续努力为这些患者提供最好的护理，他们通常已经在应对围绕其潜在的胸部恶性肿瘤、间质性肺病或其他疾病的诊断所带来的压力。我们希望通过持续研究、患者教育和早期识别控制不佳的疼痛，我们可以继续改善患者护理的积极趋势，并努力减少慢性疼痛的发展。
文章作者：布莱恩诉安德森 约书亚贝克尔
文章链接：https://www.iaslc.org/iaslc-news/ilcn/mitigating-pain-thoracic-surgery
慢性术后疼痛定义为在手术后 3 个月内持续或加重的疼痛。 这种疼痛的病因通常是多因素的。一些潜在的影响因素包括切开、牵开、切除、肋骨骨折、肋椎关节破坏、肋间神经损伤以及胸管或术中损伤引起的胸膜刺激。《疼痛杂志》的荟萃分析显示，开胸术后 3 个月和 6 个月的慢性神经病变发生率分别为 57% 和 47%。
术后即刻疼痛控制不佳会导致一些有据可查的并发症，包括肺炎和肺不张。中度和重度术后疼痛也与慢性疼痛发生率增加有关。
一项研究表明，积极的术后硬膜外镇痛似乎可以将术后 1 年开胸术后疼痛的发生率从 50% 降低到 21%。在过去几年中，我们采取了许多措施来改善急性疼痛控制，同时最大限度地减少围手术期阿片类药物的使用。在我们的机构，弗吉尼亚大学 (UVA)，这项工作采取了胸椎手术后恢复 (ERAS) 计划的形式。
ERAS 的主要目标是通过最佳实践的标准化和全面的术前和术后患者教育，帮助减轻接受胸外科手术的患者的生理和心理压力。ERAS 的一个关键组成部分是专注于减少阿片类药物的疼痛管理。就在手术前，我们通常会口服对乙酰氨基酚、加巴喷丁和塞来昔布。在术中，使用脂质体布比卡因进行局部神经阻滞是我们疼痛管理策略的一个固有部分。我们在局部神经阻滞方面取得了巨大成功，因此硬膜外导管现在仅用于预计疼痛会很严重的更广泛的手术中。生理盐水稀 释的布比卡因脂质体经皮或内部注射到入口上方和下方的多个肋间空间。 这种注射可以在注射后提供长达 96 小时的神经阻滞作用，平均缓解时间约为 48 小时。出院后，我们患者的大部分疼痛控制投诉可以通过再教育和确保出院药物的适当时间和剂量来解决。通常，患者需要保证他们在手术后的感受是预期的。
出院后，我们尝试通过使用不含阿片类药物的方案来限制我们的阿片类药物处方，包括每 4 小时交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬，以及每 8 小时使用加巴喷丁。使用的典型剂量范围是每天 3 次 650-1000 毫克对乙酰氨基酚、每天 3 次 400-600 毫克布洛芬和每天 3 次 100-300 毫克加巴喷丁。研究表明，1800-3600 毫克/天的加巴喷丁对治疗成人神经性疼痛有效且耐受性良好。然而，在 2019 年 7 月，加巴喷丁在弗吉尼亚州被视为附表 V 药物，同年晚些时候，美国食品和药物管理局发布了一份报告，警告接受包括加巴喷丁和普瑞巴林在内的中枢神经系统抑制剂患者的呼吸抑制。出于这个原因，我们倾向于以较低剂量开始加巴喷丁，并在耐受时向上滴定。
研究表明，PTPS 的发生率和严重程度通常会随着时间的推移而降低。如果我们的药物滴定努力不成功，我们的下一步是将患者转诊至慢性疼痛诊所。我们的疼痛管理同事通过进一步调整剂量来优化药物治疗方案，或者开始使用普瑞巴林和度洛西汀等替代药物。对于有严重神经性疼痛的患者，我们要求考虑进行肋间神经阻滞。这些神经阻滞通常由局部注射麻醉剂和类固醇辅助剂组成。数据表明，虽然这些方法通常可以缓解疼痛，但通常只能持续几周到 2 个月。 UVA 的疼痛诊所使用布比卡因进行至少一个试块；如果这提供了缓解，则添加类固醇以延长作用持续时间。如果患者在服用类固醇辅助剂后得到一个月或更短的缓解，则有时会添加可乐定以进一步延长麻醉持续时间。UVA 通常不使用酒精进行神经溶解，但在文献中有所报道。不幸的是，关于神经阻滞治疗 PTPS 的总体疗效的高质量数据并不多，因此需要随机对照试验。
尽管我们在胸外科手术后的术后疼痛管理方面取得了很大进展，但仍有改进的空间。我们将继续努力为这些患者提供最好的护理，他们通常已经在应对围绕其潜在的胸部恶性肿瘤、间质性肺病或其他疾病的诊断所带来的压力。我们希望通过持续研究、患者教育和早期识别控制不佳的疼痛，我们可以继续改善患者护理的积极趋势，并努力减少慢性疼痛的发展。
文章作者：布莱恩诉安德森 约书亚贝克尔
文章链接：https://www.iaslc.org/iaslc-news/ilcn/mitigating-pain-thoracic-surgery
标签： 治疗
